湘潭微笑计划-口腔补贴申请

本补贴适用于到院抵扣治疗费

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是否已经做过牙齿/矫正/种植/贴面 *

我院地址在湘潭，是否有意愿到湘潭就诊*

是

否

本次补贴只作为到店消费核销，不做现金发放，是否了解*

具体补贴 / 援助金额根据所选项目及口腔实际情况核算，最终以到院诊疗方案为准。

是

否

申请原因 *

预期到院时间 *

补贴类型 * 只能选择1项

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